四川省高等教育自学考试考籍转出登记表
转出编号：
姓名 | 性别 | 出生日期 | 照片 | ||||||||||
身份证号 | 联系电话 | ||||||||||||
准考证号 | 专业代码 | ||||||||||||
专业层次 | □本科 □专科 | 专业名称 | |||||||||||
转出地 | 省（区、市） | 转出原因 | |||||||||||
合格课程及成绩 | |||||||||||||
序号 | 课程代码 | 课程名称 | 学分 | 成绩 | 合格时间 | ||||||||
奖惩情况 | |||||||||||||
转入地 | 省（区、市） | 转入地准考证号 | |||||||||||
转入地专业名称 | 转入地专业代码 | ||||||||||||
转入地专业层次 | □本科 □专科 | ||||||||||||
第1页 共2页
1. 以上内容经本人核对，准确无误。 2. 本人同意按照转考规定办理转考手续。 3. 未按转入地要求按期完成转入现场确认，视同放弃转考申请，个人承担后果。
转考考生签名： 年 月 日 | |
县（市、区）教育考试机构意见
经办人： （单位署章） 年 月 日 | 市（州）教育考试机构、院校自考办意见
经办人： （单位署章） 年 月 日 |
省教育考试院意见 经办人： 审核人： 年月日 年 月 日 | |
备注：
| |
第2页 共2页
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